Работа.Трудовое законодательство
Форма 5. Заключение государственного инспектора труда

(Приложение к Постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 24 октября 2002 г. N 73)

                                                            Форма 5 
                                                                    
                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ                             
                 ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА                  
                                                                    
 по несчастному случаю ___________________________________________, 
                             (групповому, с легким, тяжелым,        
                                  со смертельным исходом)           
 происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.        
 с ________________________________________________________________ 
      (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего       
                   (пострадавших), наименование и                   
 __________________________________________________________________ 
        юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ         
                    основного вида деятельности)                    
 __________________________________________________________________ 
           организации; фамилия и инициалы работодателя -           
                         физического лица)                          
 __________________________________________________________________ 
     Мною ________________________________________________________, 
            (фамилия, инициалы государственного инспектора труда)   
 с участием _______________________________________________________ 
              (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;    
                              работников органов                    
 __________________________________________________________________ 
          государственного надзора и контроля (с указанием          
                    их должностей); других лиц,                     
 __________________________________________________________________ 
      принимавших участие в расследовании несчастного случая)       
 __________________________________________________________________ 
 проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____ 
 __________________________________________________________________ 
                  (указываются причины и основания                  
                     проведения расследования)                      
 Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __ 
 __________________________________________________________________ 
        (указать название организаций (комиссий организаций)        
            или фамилии, инициалы, должности работников             
 _________________________________________________________________, 
           правоохранительных органов, ранее проводивших            
                расследование данного происшествия)                 
 мною лично.                                                        
                                                                    
      В ходе проведенного расследования установлено следующее:      
                                                                    
 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):                         
 фамилия, имя, отчество ___________________________________________ 
 пол (мужской, женский) ___________________________________________ 
 дата рождения ____________________________________________________ 
 профессиональный статус __________________________________________ 
 профессия (должность) ____________________________________________ 
 стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай 
 _________________________________________________________________, 
                    (число полных лет и месяцев)                    
 в том числе в данной организации ________________________________, 
                                    (число полных лет и месяцев)    
 семейное положение _______________________________________________ 
                       (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст    
                              членов семьи, находящихся на          
 __________________________________________________________________ 
                      иждивении пострадавшего)                      
 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда   
 Вводный инструктаж _______________________________________________ 
                                  (число, месяц, год)               
                              (первичный,  повторный,  внеплановый, 
 Инструктаж на рабочем месте  ------------------------------------- 
                                            (нужное                 
 целевой)                                                           
 ------------                                                       
 подчеркнуть)                                                       
 по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел 
 несчастный случай ________________________________________________ 
                                (число, месяц, год)                 
 Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г. 
 __________________________________________________________________ 
                  (если не проводилась - указать)                   
 Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при 
 выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 
 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________ 
                                        (если не проводилось -      
                                              указать)              
 Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при 
 выполнении которой произошел несчастный случай ___________________ 
                                                (число, месяц, год, 
                                                    N протокола)    
 3. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел 
 несчастный случай                                                  
 __________________________________________________________________ 
          (краткое описание места происшествия с указанием          
              опасных и (или) вредных производственных              
 __________________________________________________________________ 
           факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся            
           в протоколе осмотра места несчастного случая)            
 __________________________________________________________________ 
 Оборудование, использование которого привело к травме: ___________ 
 __________________________________________________________________ 
              (наименование, тип, марка, год выпуска,               
                    организация - изготовитель)                     
 4. Обстоятельства несчастного случая                               
 __________________________________________________________________ 
       (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному        
                      случаю, последовательное                      
 __________________________________________________________________ 
             изложение событий и действий пострадавшего             
              (пострадавших) и других лиц, связанных с              
 __________________________________________________________________ 
           несчастным случаем, характер и степень тяжести           
              полученных пострадавшим (пострадавшими)               
 __________________________________________________________________ 
       повреждений с указанием поврежденных мест, объективные       
                   данные об алкогольном или ином                   
 __________________________________________________________________ 
          опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие           
           сведения, установленные в ходе расследования)            
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
     5. Выводы                                                      
     На основании  проведенного  мною   расследования   прихожу   к 
 заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как 
 __________________________________________________________________ 
                     (связанный / не связанный)                     
 с производством, оформлению актом _______________________________, 
                                      (актом формы Н-1 или актом    
                                          произвольной формы)       
 учету и регистрации ______________________________________________ 
                         (наименование организации или фамилия      
                      и инициалы работодателя - физического лица)   
 Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:                 
 __________________________________________________________________ 
       (указать основную и сопутствующие причины несчастного        
                  случая со ссылками на нарушенные                  
 __________________________________________________________________ 
       требования законодательных и иных нормативных правовых       
                актов, локальных нормативных актов)                 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 Ответственными лицами   за   допущенные    нарушения    требований 
 законодательных  и  иных  нормативных  правовых  актов,  локальных 
 нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:       
 __________________________________________________________________ 
           (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц            
              с указанием требований законодательных,               
 __________________________________________________________________ 
         иных нормативных правовых и локальных нормативных          
                    актов, предусматривающих их                     
 __________________________________________________________________ 
         ответственность за нарушения, явившиеся причинами          
                   несчастного случая, указанными                   
 __________________________________________________________________ 
                      в настоящем заключении)                       
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
                                                                    
                                                                    
 __________________________________________________________________ 
       (фамилия, инициалы государственного инспектора труда,        
               подпись, дата, печать / именной штамп)
 

 
Rambler's Top100