Работа.Трудовое законодательство
Форма 4. Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

(Приложение к Постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 24 октября 2002 г. N 73)

                                                            Форма 4 
                                                                    
                                АКТ                                 
      О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО       
               НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ               
                      СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)                       
                                                                    
 Расследование ________________________________ несчастного случая, 
                    (группового, тяжелого,                          
                   со смертельным исходом)                          
 происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.      
 __________________________________________________________________ 
         (наименование, место нахождения, юридический адрес         
               организации, отраслевая принадлежность               
 __________________________________________________________________ 
         (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование          
                  вышестоящего федерального органа                  
 __________________________________________________________________ 
      исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -       
                         физического лица)                          
 проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г. 
 Лица, проводившие расследование несчастного случая:                
 __________________________________________________________________ 
            (фамилия, инициалы, должность, место работы)            
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:      
 __________________________________________________________________ 
         (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего          
                 (пострадавших); фамилия, инициалы,                 
 __________________________________________________________________ 
          должность и место работы других лиц, принимавших          
                участие в расследовании несчастного                 
 __________________________________________________________________ 
                              случая)                               
 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):                         
 фамилия, имя, отчество ___________________________________________ 
 пол (мужской, женский) ___________________________________________ 
 дата рождения ____________________________________________________ 
 профессиональный статус __________________________________________ 
 профессия (должность) ____________________________________________ 
 стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __ 
 _________________________________________________________________, 
                    (число полных лет и месяцев)                    
 в том числе в данной организации ________________________________, 
                                    (число полных лет и месяцев)    
 семейное положение _______________________________________________ 
                       (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст    
                              членов семьи, находящихся на          
 __________________________________________________________________ 
                      иждивении пострадавшего)                      
 __________________________________________________________________ 
 2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда   
 Вводный инструктаж _______________________________________________ 
                                 (число, месяц, год)                
 Инструктаж на  рабочем месте (первичный,  повторный,  внеплановый, 
                              ------------------------------------- 
                                        (нужное подчеркнуть)        
 целевой)                                                           
 -------                                                            
                                                                    
 по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел 
 несчастный случай ________________________________________________ 
                                (число, месяц, год)                 
 Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. 
 __________________________________________________________________ 
                  (если не проводилась - указать)                   
 Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при 
 выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 
 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________ 
                                         (если не проводилось -     
                                                указать)            
 Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при 
 выполнении которой произошел несчастный случай ___________________ 
                                                (число, месяц, год, 
                                                    N протокола)    
 3. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел 
 несчастный случай                                                  
 __________________________________________________________________ 
          (краткое описание места происшествия с указанием          
              опасных и (или) вредных производственных              
 __________________________________________________________________ 
           факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся            
           в протоколе осмотра места несчастного случая)            
 __________________________________________________________________ 
 Оборудование, использование которого привело к несчастному  случаю 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
              (наименование, тип, марка, год выпуска,               
                    организация - изготовитель)                     
 4. Обстоятельства несчастного случая                               
 __________________________________________________________________ 
       (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному        
                      случаю, последовательное                      
 __________________________________________________________________ 
             изложение событий и действий пострадавшего             
              (пострадавших) и других лиц, связанных с              
 __________________________________________________________________ 
           несчастным случаем, характер и степень тяжести           
              полученных пострадавшим (пострадавшими)               
 __________________________________________________________________ 
       повреждений с указанием поврежденных мест, объективные       
                   данные об алкогольном или ином                   
 __________________________________________________________________ 
          опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие           
                   сведения, установленные в ходе                   
 __________________________________________________________________ 
                           расследования)                           
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________ 
                                             (указать основную      
                                           и сопутствующие причины  
 __________________________________________________________________ 
      несчастного случая со ссылками на нарушенные требования       
                       законодательных и иных                       
 __________________________________________________________________ 
      нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)      
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 6. Заключение  о  лицах,  ответственных  за  допущенные  нарушения 
 законодательных   и   иных   нормативных   правовых   и  локальных 
 нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:         
 __________________________________________________________________ 
           (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц            
              с указанием требований законодательных,               
 __________________________________________________________________ 
      иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,      
                        предусматривающих их                        
 __________________________________________________________________ 
         ответственность за нарушения, явившиеся причинами          
               несчастного случая, указанными в п. 5                
 __________________________________________________________________ 
           настоящего акта; при установлении факта грубой           
                    неосторожности пострадавшего                    
 __________________________________________________________________ 
              (пострадавших) указать степень его (их)               
                         вины в процентах)                          
 __________________________________________________________________ 
 7. Квалификация и учет несчастного случая                          
 __________________________________________________________________ 
         (излагается решение лиц, проводивших расследование         
                 несчастного случая, о квалификации                 
 __________________________________________________________________ 
         несчастного случая со ссылками на соответствующие          
                статьи Трудового кодекса Российской                 
 __________________________________________________________________ 
            Федерации и пункты Положения об особенностях            
                расследования несчастных случаев на                 
 __________________________________________________________________ 
         производстве в отдельных отраслях и организациях,          
                    утвержденного Постановлением                    
 __________________________________________________________________ 
             Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,            
               и указывается наименование организации               
 __________________________________________________________________ 
       (фамилия, инициалы  работодателя - физического лица),        
                  где подлежит учету и регистрации                  
 __________________________________________________________________ 
                         несчастный случай)                         
 __________________________________________________________________ 
 8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки      
 __________________________________________________________________ 
       (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)       
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 9. Прилагаемые документы и материалы расследования:                
 __________________________________________________________________ 
             (перечислить прилагаемые к акту документы              
                     и материалы расследования)                     
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
                                                                    
 Подписи лиц, проводивших                                           
 расследование несчастного случая       ___________________________ 
                                         (фамилии, инициалы, дата)  
                                        ___________________________
 

 
Rambler's Top100