Работа.Трудовое законодательство
О бланке листка нетрудоспособности

Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для сведения и использования в практической работе образец бланка листка нетрудоспособности с внесенными в него изменениями, который будет изготавливаться с I квартала 2004 года.

В целях приведения бланка листка нетрудоспособности в соответствие с действующими нормативными актами по вопросам назначения и исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам внесены изменения на его оборотную сторону. Лицевая сторона бланка осталась без изменения.

Одновременно сообщаем, что имеющиеся в органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации запасы бланков листков нетрудоспособности будут использоваться лечебно-профилактическими учреждениями наряду с бланками нового образца.

В.В.ЛИННИК

Приложение

     ЗАПОЛ-і  ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ      Серия АА 000000        
     НЯЕТСЯі   ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ                              
     ВРАЧОМі(соответствующее подчеркнуть)                           
     И ОС- і                                                        
     ТАЕТСЯі__________________________________________ _______________________
     В ЛЕ- і(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)     (фамилия врача)
     ЧЕБНОМі__________________________________________ N истории болезни _____
     УЧРЕЖ-і           (прописан по адресу)                         
     ДЕНИИ і__________________________________________________________________
           і     (место работы - наименование предприятия или учреждения)
           іВыдан ____________________________________ _______________________
           і               (число, месяц)               (расписка получателя)
 -----------------------------------------------------------------------------
 ОБРАЗЕЦ і                  линия отреза                            
         і                                                          
 ЗАПОЛНЯ-і    ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ                             
 ЕТСЯ    і                                                          
 ВРАЧОМ  іПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N                          
 ЛЕЧЕБНО-і  (соответствующее подчеркнуть)                           
 ГО УЧ-  і                                                          
 РЕЖДЕНИЯі                                 Серия АА 000000        +----------+
         і                                                        і  Печать  і
         і_______________________________________________________ ілечебного і
         і       (наименование и адрес лечебного учреждения       іучрежденияі
         і                      или его штамп)                    +----------+
         іВыдан _______________________ 20__ г.                   +----------+
         і          (число, месяц)                                іМУЖ.і ЖЕН.і
         і_____________________________________ Возраст _________ +----------і
         і      (фамилия, имя, отчество                  (полных  і(соот-    і
         і         нетрудоспособного)                      лет)   іветств.   і
         і_______________________________________________________ іподчерк-  і
         і        (место работы - наименование предприятия        інуть      і
         і                     или учреждения)                    +----------+
         +--------------------------------------------------------------------
         іДиагноз:                       Заключительный диагноз:    
         і                                                          
         і     (на русском или национальном языке республики)       
         +--------------------------------------------------------------------
         і  Указать вид нетрудоспособности   (заболевание,    профессиональное
         ізаболевание или его обострение, несчастный  случай   в   быту,    на
         іпроизводстве или его последствия, уход   за    больным,    карантин,
         іпоствакцинальное осложнение, санкурлечение,     дородовый        или
         іпослеродовой отпуск, участник ЧАЭС): _______________________________
         і____________________________________________________________________
         і(при отпуске по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске
         іпо уходу - фамилия, имя, возраст больного, при санкурлечении -  даты
         іначала и окончания срока путевки, ее номер,    место      нахождения
         ісанатория)                                                
         +--------------------------------------------------------------------
         іРЕЖИМ:                        іОтметка о нарушении режима:
         і                              і    Подпись врача ___________________
         +------------------------------+-------------------------------------
         і    Находился в стационаре    іНаправлен в Учр. МСЭ ________ 20__ г.
         іс ____ 20__ г. по ____ 20__ г.іПодпись председателя КЭК ____________
         +------------------------------+-------------------------------------
         іПеревести на другую работу    іРегистрация документов     
         іс ____ 20__ г. по ____ 20__ г.ів Учр. МСЭ __________________ 20__ г.
         іПодпись председателя КЭК _____іОсвидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г.
         +------------------------------іЗаключение Учр. МСЭ _________________
         іРазрешена выдача (продление)  і                           
         ігражданам, находящимся вне    і_____________________________________
         іпостоянного места жительства  і                           
         іс ____ 20__ г. по ____ 20__ г.і_____________________________________
         іПодпись                  +----іПодпись                         +----+
         іадминистрации ЛПУ ______ іМ.П.іруководителя Учр. МСЭ _________ іМ.П.і
         і                         і    і                                іУМСЭі
         +--------------------------------------------------------------------+
         і                       ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ             
         +--------------------------------------------------------------------
         іС какого числаіПо какое число включительноіДолжностьіПодпись врача
         і              і                           іи фамилияі     
         і              і                           і  врача  і     
         +--------------+---------------------------+---------+---------------
         і  +----------+і+-------------------------+і         і     
         іС і          ііі                         іі         і     
         і  +----------+і+-------------------------+і         і     
         і    (число,   і (прописью число и месяц)  і         і     
         і    месяц)    і                           і         і     
         +--------------+---------------------------+---------+---------------
         і  +----------+і+-------------------------+і         і     
         іС і          ііі                         іі         і     
         і  +----------+і+-------------------------+і         і     
         і    (число,   і (прописью число и месяц)  і         і     
         і    месяц)    і                           і         і     
         +--------------+---------------------------+---------+---------------
         і  +----------+і+-------------------------+і         і     
         іС і          ііі                         іі         і     
         і  +----------+і+-------------------------+і         і     
         і    (число,   і (прописью число и месяц)  і         і     
         і    месяц)    і                           і         і     
         +--------------------------------------------------------------------
         і           ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ           -+               
         і  +-------------------------------------+ і ___________ +----------+
         іС і                                     і і (должность, і  Печать  і
         і  +-------------------------------------+ >   фамилия   ілечебного і
         і          (прописью число и месяц)        і ___________ іучрежденияі
         іВыдан новый листок (продолжение) N ______ і  и подпись  +----------+
         і                                         -+    врача)     
                                                                    
                                                  Оборотная сторона 
                                                                    
                         К СВЕДЕНИЮ ВРАЧА                           
                                                                    
     За  нарушение  порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи 
 государственной,  муниципальной  и частной  систем здравоохранения 
 несут  дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии 
 с  законодательством  Российской  Федерации (раздел 9 Инструкции о 
 порядке     выдачи     документов,     удостоверяющих    временную 
 нетрудоспособность  граждан,  утвержденной  Приказом  Министерства 
 здравоохранения  и медицинской промышленности Российской Федерации 
 от  19.10.94  N 206 и Постановлением Фонда социального страхования 
 Российской Федерации от 19.10.94 N 21).                            
                                                                    
  ----------------------------------------------------------------  
                           линия отреза                             
                                                                    
 ЗАПОЛНЯ-і____________________________________________________________________
 ЕТСЯ ЛИ-і             (наименование предприятия или учреждения)    
 ЦОМ (ЛИ-іЦех (отдел) __________ Должность ________________ Таб. N ___________
 ЦАМИ),  іРабота постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть).      Не
 УПОЛНО- іработал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г. Выходные дни   за
 МОЧЕННЫМіпериод нетрудоспособности __________________________________________
 АДМИНИС-і                                            (даты)        
 ТРАЦИЕЙ іК работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера   или   нач.
         іцеха (отд.) ________________________________________________________
         іПодпись табельщика _________________   Дата ________________________
         +--------------------------------------------------------------------
         іНепрерывный стаж работы к началу нетрудоспособности:      
         і________________________ лет ___________ месяцев __________ дней.
         і      (прописью)                                          
         іДата и причина увольнения с предыдущего места работы:       +------+
         і___________________________________________________________ іПечатьі
         і___________________________________________________________ +------+
         і    (должность, фамилия и подпись ответственного лица)    
         +--------------------------------------------------------------------
         іФ.И.О. _____________________________________________________________
         і_________________________________________________ назначено пособие:
         іПо временной нетрудоспособности -іПо беременности и родам:
         ів размере _______% за ___________ів размере _______% за ____________
         ірабочих дней.                    ірабочих дней.           
         іВ пособии отказано по причине: __і                        
         і_________________________________іВ пособии отказано по причине: ___
         іАкт  о   несчастном   случае   наі__________________________________
         іпроизводстве от _________ 20__ г.і__________________________________
         іN _______________________________і                        
         іОсобые отметки _____________________________________________________
         +--------------------------------------------------------------------
         і                     СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ           
         і                                                          
         і  Месячный оклад ________ руб. Дневная тарифная ставка ________ руб.
         і Во всех случаях в сумму фактического заработка не включаются: плата
         іза сверхурочную работу, за   совместительство   и     единовременные
         івыплаты.                                                  
         +--------------------------------------------------------------------
         і  Месяцы  і   Число    і   Сумма    іСредний дневной (часовой) зара-
         і          і  рабочих   іфактическогоіботок                
         і          ідней (часов)і заработка  і                     
         +----------+------------+------------+-------------------------------
         і          і            і            і-+                   
         +----------+------------+------------і і                   
         і          і            і            і > ________________ р. _____ к.
         +----------+------------+------------і і                   
         і    Всего і            і            і-+                   
         +--------------------------------------------------------------------
         і                         ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ              
         +--------------------------------------------------------------------
         іС какого иіЗа числоіРазмер посо-іРазмер дневного (ча-іМаксимальный
         і по какое і  дней  ібия в % к   ісового) пособия ис- іразмер дневно-
         і  время   і        ізарплате    іходя из фактическогоіго (часового)
         і          і        і            ізаработка в руб. и  іпособия
         і          і        і            ікоп.                і    
         +----------+--------+------------+--------------------+--------------
         і          і        і            і                    і    
         +----------+--------+------------+--------------------+--------------
         і          і        і            і                    і    
         +--------------------------------------------------------------------
         і                                                          
         і________________________________    Подпись главного      
         і  (сумма к выдаче - прописью)       (старшего) бухгалтера __________
         іВключено в платежную ведомость                            
         іза _________ месяц.                 Дата

 
Rambler's Top100