Работа.Трудовое законодательство
Форма 6. Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

(Приложение к Постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 24 октября 2002 г. N 73)

                                                            Форма 6 
                                                                    
                              ПРОТОКОЛ                              
             ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ             
          (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)          
                                                                    
 _____________________________             "__" ___________ 200_ г. 
 (место составления протокола)                                      
                                                                    
                                    Опрос начат   в __ час.__ мин.  
                                    Опрос окончен в __ час. __ мин. 
                                                                    
     Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию 
 несчастного случая, образованной приказом ________________________ 
                                             (фамилия, инициалы     
                                               работодателя -       
                                              физического лица      
                                              либо наименование     
 _________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __, 
          организации)                                              
 __________________________________________________________________ 
        (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии         
              (члена комиссии), производившего опрос)               
 в помещении _____________________________________ произведен опрос 
               (указать место проведения опроса)                    
 пострадавшего (очевидца   несчастного   случая   на  производстве, 
 ------------------------------------------------------------------ 
                              (нужное                               
 должностного лица организации):                                    
 ------------------------------                                     
          подчеркнуть)                                              
 1) фамилия, имя, отчество ________________________________________ 
 2) дата рождения _________________________________________________ 
 3) место рождения ________________________________________________ 
 4) место жительства и (или) регистрации __________________________ 
 телефон __________________________________________________________ 
 5) гражданство ___________________________________________________ 
 6) образование ___________________________________________________ 
 7) семейное положение, состав семьи ______________________________ 
 8) место работы или учебы ________________________________________ 
 9) профессия, должность __________________________________________ 
 10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________ 
 __________________________________________________________________ 
                                                                    
                        ___________________________________________ 
                        (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)  
                                                                    
 Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________ 
                                      (процессуальное положение,    
                                         фамилия, инициалы лиц,     
                                        участвовавших в опросе:     
 __________________________________________________________________ 
         другие члены комиссии по расследованию несчастного         
       случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)        
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 Участвующим в  опросе  лицам  объявлено  о  применении технических 
 средств __________________________________________________________ 
                          (каких именно, кем именно)                
 __________________________________________________________________ 
     По существу  несчастного  случая,  происшедшего "__" _________ 
 200_ г. с _______________________________________________________, 
           (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)  
 могу показать следующее:                                           
 __________________________________________________________________ 
            (излагаются показания опрашиваемого, а также            
          поставленные перед ним вопросы и ответы на них)           
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
                                                                    
                   ________________________________________________ 
                   (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) 
                                                                    
 Перед началом,  в  ходе  либо по окончании опроса от участвующих в 
 опросе лиц _______________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
          (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)          
 заявления _________________________. Содержание заявлений: _______ 
           (поступили, не поступили)                                
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
                                                                    
                                  _________________________________ 
                                  (подпись, фамилия, инициалы лица, 
                                      проводившего опрос, дата)     
                                  _________________________________ 
                                  (подписи, фамилии, инициалы иных  
                                          лиц, участвовавших        
                                            в опросе, дата)         
                                  _________________________________ 
 С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________ 
                                     (подпись, фамилия, инициалы    
                                         опрашиваемого, дата)       
 Протокол прочитан вслух __________________________________________ 
                             (подпись, фамилия, инициалы лица,      
                                 проводившего опрос, дата)          
 Замечания к протоколу ____________________________________________ 
                            (содержание замечаний либо указание     
                                     на их отсутствие)              
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 Протокол составлен _______________________________________________ 
                      (должность, фамилия, инициалы председателя    
                      комиссии или иного лица, проводившего опрос,  
                                     подпись, дата)
 

 
Rambler's Top100