Работа.Трудовое законодательство
Форма 3. Акт о несчастном случае на производстве (Форма Н-1ПС)

(Приложение к Постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 24 октября 2002 г. N 73)

                                                            Форма 3 
                                                                    
                                               Форма Н-1ПС          
                                                                    
         УТВЕРЖДАЮ                      Один экземпляр направляется 
 ___________________________               пострадавшему или его    
 (подпись, фамилия, инициалы                 доверенному лицу       
        работодателя                                                
    (его представителя))                                            
 "__" ______________ 200_ г.                                        
                                                                    
 Печать                                                             
                                                                    
                             АКТ N ____                             
                О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ                 
                                                                    
 1. Дата и время несчастного случая _______________________________ 
 __________________________________________________________________ 
              (число, месяц, год и время происшествия               
                        несчастного случая)                         
 __________________________________________________________________ 
 2. Профессиональная  спортивная  организация,  работником  которой 
 является (являлся) пострадавший __________________________________ 
                                  (наименование, место нахождения,  
                                         юридический адрес)         
 __________________________________________________________________ 
 3. Организация, направившая работника ____________________________ 
 __________________________________________________________________ 
        (наименование, место нахождения, юридический адрес)         
 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:             
 __________________________________________________________________ 
           (фамилия, инициалы, должность и место работы)            
 __________________________________________________________________ 
 5. Сведения о пострадавшем:                                        
 фамилия, имя, отчество ___________________________________________ 
 пол (мужской, женский) ___________________________________________ 
 дата рождения ____________________________________________________ 
 профессия (должность) ____________________________________________ 
 стаж профессионального  занятия  видом  спорта,   при   проведении 
 которого произошел несчастный случай _____________________________ 
                                      (число полных лет и месяцев)  
 6. Краткая   характеристика   места   (спортивного  объекта),  где 
 произошел несчастный случай ______________________________________ 
                               (наименование и адрес организации,   
                                  где проводился тренировочный      
                                          процесс или               
 __________________________________________________________________ 
        спортивные соревнования, описание места происшествия        
          с указанием опасных факторов, типа используемого          
 __________________________________________________________________ 
         спортивного оборудования, его основных параметров,         
                     года изготовления и т.д.)                      
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 7. Описание обстоятельств несчастного случая                       
 __________________________________________________________________ 
         (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших         
                несчастному случаю, описание событий                
 __________________________________________________________________ 
          и действий пострадавшего и других лиц, связанных          
              с несчастным случаем, и другие сведения,              
 __________________________________________________________________ 
                установленные в ходе расследования)                 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 7.1. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или 
 наркотического опьянения _________________________________________ 
                           (нет, да - указать состояние и степень   
                          опьянения в соответствии с заключением по 
 __________________________________________________________________ 
           результатам освидетельствования, проведенного            
                      в установленном порядке)                      
 7.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся 
 повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
          (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,          
                         домашний телефон)                          
 8. Причины несчастного случая ____________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
       (указать основную и сопутствующие причины несчастного        
                   случая с указанием нарушенных                    
 __________________________________________________________________ 
          требований нормативных правовых актов, локальных          
                         нормативных актов)                         
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 9. Лица,    допустившие    нарушение   установленных   нормативных 
 требований:                                                        
 __________________________________________________________________ 
       (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием        
                    требований законодательных,                     
 __________________________________________________________________ 
         иных нормативных правовых и локальных нормативных          
                    актов, предусматривающих их                     
 __________________________________________________________________ 
         ответственность за нарушения, явившиеся причинами          
               несчастного случая, указанными в п. 8                
 __________________________________________________________________ 
           настоящего акта, при установлении факта грубой           
                неосторожности пострадавшего указать                
 __________________________________________________________________ 
                   степень его вины в процентах)                    
 __________________________________________________________________ 
 Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные 
 лица                                                               
 __________________________________________________________________ 
                       (наименование, адрес)                        
 10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки     
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________ 
                                                                    
 Подписи лиц, проводивших                                           
 расследование несчастного случая       ___________________________ 
                                         (фамилии, инициалы, дата)  
                                        ___________________________
 

 
Rambler's Top100